V/Q sintigrafisi uzun süre “BT anjiyonun gölgesinde kalan tetkik” olarak görüldü. SNMMI, EANM, ACNM ve ANZSNM’nin ortak metni bu algıya net bir cevap veriyor: Doğru hastada, doğru teknikle yapılan V/Q SPECT bugün hâlâ en güçlü araçlardan biri.

Nükleer tıpta bazı kılavuzlar sessizce güncellenir, bazıları ise pratiği gerçekten değiştirir. 22 Eylül 2026’da yayımlanan yeni V/Q akciğer sintigrafisi prosedür standardı ikinci gruba giriyor. Journal of Nuclear Medicine Technology’de açık erişimle yayımlanan metin, CC BY 4.0 lisansıyla herkesin paylaşıp uyarlayabileceği şekilde sunuldu. Kısa bir süre önce de aynı yazar ekibinin hazırladığı yönetici özeti Journal of Nuclear Medicine’de yayımlanmıştı.

Metnin arkasında Kuzey Amerika, Avrupa ve Avustralya-Yeni Zelanda’dan dört büyük nükleer tıp derneği var. Yazar listesi Sidney’deki Royal North Shore Hospital’dan Paul J. Roach ile başlıyor ve Washington Üniversitesi’nden Barry A. Siegel ile kapanıyor; aralarında Stanford, Yale ve Brest Üniversitesi’nden isimler de bulunuyor.

Neden şimdi?

Çünkü son kılavuzdan bu yana sahada çok şey değişti. Metin, 2012’de yayımlanan önceki versiyonun güncellemesi olarak hazırlandı. Aradan geçen sürede planar görüntülemeden SPECT’e geçiş hızlandı, hibrit SPECT/BT yaygınlaştı ve ventilasyon tarafında yeni bir ajan öne çıktı. Kılavuz; SPECT’e geçişi, BT ile füzyonu ve Technegas olarak bilinen Tc-99m işaretli ultra ince karbon nanopartiküllerin yaygınlaşmasını, tanısal doğruluğu ve klinik faydayı artıran gelişmeler olarak tanımlıyor.

Sadece pulmoner emboli değil

Kılavuzun belki de en önemli mesajı, V/Q sintigrafisini “Pulmoner Emboli (PE) tetkiki” kalıbından çıkarması. Endikasyon listesi üç başlık altında toplanıyor:

Kombine V/Q: Akut, subakut veya tekrarlayan PE şüphesi, Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon (KTEPH) taraması ve tanısı, PE sonrası rezidüel obstrüksiyonun izlenmesi, cerrahi, endobronşiyal valf veya radyoterapi öncesi bölgesel akciğer fonksiyonunun ölçülmesi ve akciğer nakli öncesi-sonrası değerlendirme.

Yalnız ventilasyon: KOAH ve astım gibi obstrüktif hava yolu hastalıkları, mukosiliyer ve alveoler klirens ölçümü ile akciğerdeki hava kaçağının yerinin gösterilmesi.

Yalnız perfüzyon: Gebe ve çocuk hastalarda doz azaltmanın öncelikli olduğu PE değerlendirmesi, havayolu ile bulaş riski nedeniyle ventilasyonun atlandığı durumlar, pulmoner vasküler bozukluklar ve sağdan sola şantın saptanıp ölçülmesi.

Net tercih: SPECT, mümkünse düşük doz BT ile

Kılavuz bu konuda lafı dolandırmıyor. PE şüphesi dahil çoğu pulmoner durumda tercih edilen teknik V/Q SPECT; en yüksek doğruluk ventilasyon ve perfüzyonun birlikte yapıldığı durumda elde ediliyor ve özgüllüğü artırdığı için çoğu olguda düşük doz BT eklenmesi öneriliyor. SPECT imkânı yoksa planar V/Q hâlâ kabul edilebilir bir alternatif.

Rakamlar da bu tercihi destekliyor. V/Q SPECT’in PE için negatif prediktif değeri %97–99 düzeyinde; belirsiz sonuç oranı genellikle %5’in altında, birçok büyük çalışmada ise %1–3’e kadar iniyor. Planar dönemin “orta olasılık” raporlarıyla boğuşmuş herkes bu farkın klinikte ne anlama geldiğini bilir.

Raporlama değişiyor: Olasılık değil, üçlü karar

Klinisyenin en çok zorlandığı konulardan biri “düşük olasılık” ya da “orta olasılık” gibi ifadelerle ne yapacağıydı. Yeni standart burada da net. Raporlarda olasılık bazlı dil yerine pozitif, negatif veya sonuçsuz şeklindeki üçlü yaklaşım tercih ediliyor. Olasılıksal raporlama SPECT V/Q için valide edilmediğinden önerilmiyor.

Pozitiflik ölçütü de EANM kriterlerine dayanıyor: Vasküler anatomiye uyan, periferde tabanı olan kama şeklinde en az bir segment veya iki subsegment düzeyinde uyumsuzluk varsa çalışma PE açısından pozitif kabul ediliyor.

Tartışma yaratabilecek bir detay var: tek başına küçük uyumsuz defekt. Klinik önemi belirsiz olduğu için bu tablo EANM kriterlerine göre negatif raporlanıyor; bu şekilde negatif raporlanan hastalarda tromboembolik olay oranının bir seride %0,4’ün altında kaldığı gösterilmiş. Kılavuz ayrıca PE yükünün ölçülmesine dikkat çekiyor: Hemodinamik olarak stabil bir hastada düşük saptanan PE yükü, ayaktan tedavi kararını desteklemek için kullanılabiliyor.

Teknikte dikkat çeken ayrıntılar

Teknisyen ve fizikçi arkadaşlar için önemli birkaç nokta:

Uygulanabilir olduğunda Technegas genellikle tercih edilen ventilasyon ajanı olarak öneriliyor. Nedeni basit: Gaz benzeri davrandığı için akciğer periferine iyi ulaşıyor ve ağır KOAH dışında bronşiyal birikim minimal kalıyor. Tek pratik uyarı zamanla ilgili: Partiküller süspansiyonda kümeleştiği için üretimden sonra 10 dakika içinde kullanılması gerekiyor.

Sayım oranı hâlâ kritik. Küçük perfüzyon defektlerinin ventilasyon aktivitesiyle maskelenmemesi için perfüzyon/ventilasyon sayım oranının en az 4 kat, ideal olarak 5 kat olması gerekiyor. Erişkinde MAA partikül sayısı 200.000–700.000 aralığında tutulmalı; 100.000’in altına inildiğinde dağılım homojenliğini kaybedebiliyor.

İnsani bir not da düşülmüş: İnsan serum albümini bazlı MAA, dini ve kültürel inançlar açısından kan kaynaklı ürün olarak değerlendirilmeli ve gerektiğinde onam alınmalı.

Gebelik: Hedef organ fetüs değil, anne memesi

Kılavuzun belki de en çok alıntılanacak bölümü bu olacak. PE, gebelikle ilişkili anne ölümlerinin önde gelen nedeni; üstelik gebelikte D-dimer zaten yüksek olduğu için rolü sınırlı. Kılavuza göre radyasyonu azaltırken asıl korunması gereken organ fetüs değil, gebelikte radyosensitivitesi artan anne memesi.

Pratik öneri: Ventilasyon ve perfüzyon ajanlarının yarı dozla verilip çekim süresinin iki katına çıkarılması; perfüzyon SPECT kesin sonuç veriyorsa düşük doz BT’nin atlanması. Ve bölümün özünü oluşturan cümle: Fetal doz azaltmak öncelik olsa da tanısal olmayan bir tetkik gebe hasta için fetal radyasyon riskinden daha büyük bir tehlike oluşturuyor.

Emzirme için de netlik var. MAA ile perfüzyon sonrası çoğu öneri 12 saatlik ara veriyor; buna karşın yalnız ventilasyon çalışmalarında emzirmenin kesilmesine gerek yok.

V/Q mu, BT anjiyo mu?

Kılavuz Bilgisayarlı Tomografi Pulmoner Anjiyografi’nin (BTPA) hakkını teslim ediyor. Mesai dışı erişimin kolaylığı, kısa çekim süresi ve pnömoni ya da aort diseksiyonu gibi alternatif tanıları gösterebilmesi BTPA’nın avantajları olarak sayılıyor. Ancak bazı hasta grupları için tercih açık. V/Q (tercihen SPECT) şu gruplarda öncelikli: premenopozal kadınlar, gebeler, orta-ağır böbrek yetmezliği olanlar, iyotlu kontrastın kontrendike olduğu hastalar ve KTEPH şüphesi bulunanlar.

KTEPH ve PE sonrası takip

PE’den sağ kalanlarda KTEPH sıklığı yaklaşık %3; üstelik KTEPH tanısı alanların %25’e varan kısmında belgelenmiş bir PE öyküsü yok. ESC/ERS kılavuzlarına dayanarak V/Q sintigrafisi (tercihen SPECT) KTEPH’i dışlamada ilk tercih yöntem olarak gösteriliyor ve negatif bir V/Q taraması KTEPH’i dışlıyor.

Takip tarafında da somut bir öneri var. Altı aylık antikoagülasyondan sonra hastaların yaklaşık %30–40’ında rezidüel vasküler obstrüksiyon sürüyor; 3–6. ayda yapılan V/Q yeni bir referans oluşturuyor ve bu dönemde rezidüel obstrüksiyon varlığı tekrarlayan VTE riskinde 2–3 kat artışla ilişkili.

Geleceğe bakış: PET V/Q ve yapay zekâ

Technegas sistemine Ga-68 eklenerek elde edilen “Galligas”, Ga-68 veya F-18 işaretli MAA ile eşleştirilip PET tabanlı V/Q için kullanılabiliyor; daha yüksek çözünürlük, solunum kapılama ve daha doğru kantifikasyon potansiyel avantajlar arasında. Yapay zekâ konusunda ise sınır net çizilmiş: YZ segmentasyon, görüntü iyileştirme ve rekonstrüksiyonda değerli olabilir, ancak raporun nihai sorumluluğu nükleer tıp uzmanında kalıyor.

Son söz

Bu kılavuz bize bir şeyi hatırlatıyor: V/Q sintigrafisi eski bir tetkik değil, doğru kullanılmadığında eski görünen bir tetkik. SPECT, düşük doz BT, Technegas ve üçlü raporlama bir araya geldiğinde, özellikle genç kadınlarda, gebelerde, böbrek hastalarında ve KTEPH şüphesinde klinisyene gerçekten fark yaratan cevaplar verebiliyor. Planar protokollerle çalışmaya devam eden merkezler için de bu metin, geçişi planlamak adına iyi bir yol haritası.

Kaynak: Roach PJ, Bailey DL, Currie GM, ve ark. SNMMI/EANM/ACNM/ANZSNM Procedure Standard/Procedure Guideline for Ventilation–Perfusion Pulmonary Scintigraphy. J Nucl Med Technol. 2026. doi:10.2967/jnmt.126.273453

Nükleer Tıp Uzmanı tarafından yayınlandı

Nükleer Tıp Uzmanı tarafından yazılan tüm gönderileri görüntüle